Гипертрофические рубцы

Гипертрофические рубцы — это образования на коже, появляющееся в результате патологического разрастания соединительной ткани. Формируются на месте микротравм, ран, полученных случайно, или неаккуратно закрытых после оперативного вмешательства. В целом появление рубцов — естественный процесс, но поскольку они могут вызывать не только эстетические, но и функциональные затруднения, вопросы их предупреждения и лечения остаются актуальными для пациентов, столкнувшихся с подобной проблемой.

Причины возникновения гипертрофических рубцов

В норме физиологическая регенерация завершается образованием плоского рубца, который со временем приобретает цвет окружающей кожи. При нарушении естественного процесса регенерации шрам становится выпуклым, приобретает розовый или багровый оттенок. Причины гипертрофии тканей могут быть различны:
генетическая, иммунная предрасположенность к образованию рубцов;
сильное натяжение кожи — подобная ситуация происходит при ушивании краёв раны, когда для её полного закрытия ткани сильно стягиваются. В области натяжения из-за нарушения образования соединительной ткани появляются гипертрофические шрамы;
рваные раны (например, на месте укуса) — патологические процессы чаще всего развиваются на участках, где повреждения тканей не соответствуют линиям Лангера (условным линиям на поверхности кожи, которые указывают направление её максимальной растяжимости). В таких случаях риск появления гипертрофических рубцов возрастает.

Операционные риски

В некоторых случаях провоцирующим фактором для появления рубцов становится несоблюдение техники операции, использование неподходящих материалов, неопытность или ошибки врача. Чтобы минимизировать риск образования некрасивых шрамов, особенно при травматизации обширных участков кожи, больших ожогах, для выбора варианта операции рекомендуется получить консультацию пластического хирурга. Врачи данной специализации более компетентны в вопросах коррекции и устранения косметических дефектов, вызванных рубцовыми деформациями.

Признаки и симптомы гипертрофических рубцов

Гипертрофия проявляется изменением цвета и формы шрама: сначала он приобретает красноватый оттенок, куполообразно возвышаясь над поверхностью кожи, затем розовеет, постепенно приобретая белесоватую окраску. Формирование рубцов обычно происходит в течение месяца после появления травмы, в последующие полгода они могут увеличиваться в размерах.

Как отличить келоидный рубец от гипертрофического?

В отличие от келоидов, которые быстро увеличиваются и выходят далеко за пределы очага поражения, превращаясь иногда в массивные образования, гипертрофические рубцы сохраняют свою форму, остаются в границах раны, возвышаются над поверхностью кожи не более чем на 4 мм. Наиболее часто они появляются на участках кожи, подверженных механическому воздействию, а также на разгибательных поверхностях суставов. Келоидные рубцы постоянно прогрессируют, а их образование начинается не ранее, чем через 3 месяца1 после получения травмы. Гипертрофия очень часто самостоятельно регрессирует, края рубца плавно переходят в окружающие ткани и постепенно сливаются с ними. Обычно появление таких шрамов не вызывает дискомфорта, тогда как келоидным образованиям всегда сопутствует выраженная болезненность, зуд.

Характерные признаки гипертрофического рубца:

• малая визуализация в течение первых дней после операции;
• расширение, покраснение, выступание над поверхностью кожи;
• растяжение в ширину в течение 6-8 месяцев;
• осветление, уменьшение в размерах в течение года или нескольких лет;
• остаётся плотный куполообразный шрам, близкий по цвету к оттенку кожи.

Стадии развития гипертрофического рубца

Процесс рубцевания протекает тем выраженней, чем глубже повреждение тканей. Заживление проходит 3 стадии:
экссудация (выделение жидкости из кровеносных сосудов в ткани) и воспаление, длится около 10 суток — в этой фазе формируется кровяной сгусток, останавливающий кровопотерю, создаётся временная «заплатка», состоящая из коллагена, протеогликанов (сложных белков, которые облегчают прикрепление клеток и регулируют процессы их роста) и гиалуроновой кислоты, способствующей синтезу соединительной ткани;
пролиферация, длится 2-3 месяца — фаза формирования молодой соединительной ткани, в которой преобладают тонкие коллагеновые волокна, эластичные и хорошо растяжимые. В этой стадии края раны сближаются, постепенно образуется прочный шрам;
реорганизация (заживление раны), длится от 4 до 12 месяцев — при соблюдении баланса между синтезом и распадом коллагена формируется нормальный рубец. Если же процесс нарушен, происходят гипертрофические изменения тканей.

Осложнения гипертрофических рубцов

Появление такого рода шрамов не влияет на здоровье человека, однако узлы, образующиеся на месте раны, могут доставлять дискомфорт, если локализуются на сгибах конечностей, участках тела, где постоянно подвергаются механическому воздействию, например, трению одеждой. Кроме того, располагаясь на открытых участках лица, тела, конечностей, они представляют собой заметный косметический недостаток. Обладатели таких шрамов зачастую испытывают психоэмоциональные проблемы, стараются ограничить социальное общение. При повреждении рубца может возникнуть вторичное воспаление, инфицирование, которое провоцирует возобновление воспалительного процесса, появление язв, трещин, надрывов, которые препятствуют рассасыванию рубцовой ткани. Воспаление на повреждённых участках кожи может приобрести хроническую форму.
Виды осложнений:

• покраснение — небольшое покраснение на этапе заживления шрама нормально, но если краснота распространяется на окружающие ткани, появляется отёк, выделения, боль, это может быть начальным признаком воспалительного процесса;
• воспаление — может быть вызвано занесением инфекции в рану во время операции или после неё, например, в результате неправильной гигиены и ухода за швом. Воспалительный процесс провоцирует сильное натяжение тканей вокруг раны. А также постоянный контакт с бельём, одеждой, расчёсывание рубца руками.
• увеличение в размерах — такой симптом может говорить о развитии келоидного образования, особенно если он появился через несколько месяцев после формирования шрама. Келоиды выходят за пределы шва, заметно возвышаются над поверхностью кожи, болят и чешутся. Чаще всего они локализуются в верхней части тела (на мочках ушей, шее, плечах, груди). Такие рубцовые деформации сложно поддаются лечению, поэтому необходимо как можно быстрее начать лечение;
• сильный зуд — причины неприятных ощущений могут быть различны, начиная от реакции на средства бытовой химии, заканчивая развитием келоидного образования. Зудящийся рубец необходимо показать врачу, чтобы определить, насколько серьёзно осложнение;
• боль — гипертрофические рубцы обычно безболезненны, но это не касается периода заживания. Глубокие раны, послеоперационные разрезы могут болеть очень долгое время от месяца до нескольких лет в зависимости от сложности хирургического вмешательства. Также боль может появиться вследствие резкого или сильного механического воздействия на рубец, например, при ударе или повторном травмировании. Если одновременно с болью стал изменяться цвет, размер шрама, есть признаки воспаления, нужна консультация врача.

Осложнения должны быть в кратчайшее время купированы, в противном случае есть риск развития состояний, угрожающих здоровью и жизни.

Послеоперационный уход

Пациентам следует уделить особое внимание послеоперационному уходу, так как неправильные действия в этот период могут привести к повторной травматизации тканей, расхождению швов. В первые несколько недель, как правило, не позднее одного месяца, в области раны могут появиться корочки или небольшие дефекты. Нельзя трогать их руками, обрабатывать какими-либо средствами, отрывать корочки. Обработку шва, а также выбор препаратов для профилактики гипертрофического рубцевания должен подбирать врач.
Сформированные рубцы практически не растягиваются, поэтому могут вызывать неприятные ощущения при движении. Чтобы сделать их мягче и эластичнее, можно наносить на шрам силиконовый гель или мазь, который одновременно послужит дополнительной защитой от бактериального заражения, механических травм.

Лечение гипертрофических рубцов

Для лечения патологий рубцовой ткани нет единого протокола. Более того, ни один из применяемых методов не проявляет высокой эффективности в случае, если он используется в виде монотерапии. Согласно клиническим рекомендациям по ведению больных с рубцовыми патологиями, для каждого пациента в зависимости от симптомов и выраженности эстетического дефекта составляется индивидуальная программа лечения, в которую может входить как медикаментозная терапия, так и хирургические процедуры. Степень их влияния на клиническую ситуацию различается, поэтому врачи стараются подобрать методы, которые, действуя синергично, помогут добиться наилучшего результата.

Диагностика

При подозрении на гипертрофию рубцовой ткани необходимо обратиться к дерматологу или хирургу. Обычно врачу достаточно осмотра места травмы, выявления сроков появления шрамов, оценки жалоб пациента.

Значимые признаки, позволяющие определить степень патологических изменений:

• толщина и её равномерность;
• плотность;
• консистенция;
• пигментация;
• чувствительность.

Для уточнения диагноза врач может назначить гистологическое и дерматоскопическое исследование, а также УЗИ мягких тканей.
Обязательно проводится дифференциальная диагностика, направленная на то, чтобы исключить келоидное образование, которое на начальной стадии может иметь сходные признаки и симптомы.

Лекарственные препараты

Главное правило в лечении гипертрофических процессов в тканях — это их предупреждение. Не следует без острой необходимости прибегать к хирургическим методам косметической коррекции, в случае, когда предстоит плановая хирургическая операция, по возможности выбирать врача, который специализируется на такого рода манипуляциях. Рана должна быть закрыта без натяжения тканей. Использование кремов, мазей, гелей сразу после формирования шрама позволяет избежать появления заметного косметического дефекта. Наибольшую эффективность проявляют местные средства на основе силикона, которые способствуют рассасыванию рубцов, выравниванию кожи. Если применять их на начальной стадии формирования шрама, можно избежать появления заметного косметического дефекта. Тонкая силиконовая плёнка плотно прилегает к поверхности кожи, не позволяя рубцовой ткани, расти. Она пропускает воздух, но при этом препятствует проникновению в заживающую рану бактерий, инородных частиц. Таким образом создаются благоприятные условия для формирования нормотрофического рубца, который со временем становится почти незаметным.

Удаление гипертрофических рубцов

Хирургическое удаление шрамов показано при неэффективности других, в том числе малоинвазивных методов лечения. Как правило, такой вариант выбирается, чтобы избавиться от больших разрастаний, снижения натяжения тканей. Чтобы исключить повторный гипертрофический процесс в ходе операции раны закрываются с помощью пересадки кожи.
При больших размерах раны в сочетании с генетической склонностью к рубцеванию прогноз не самый благоприятный, так как полностью скрыть шрам не удаётся.

Профилактика появления гипертрофических рубцов

Чтобы минимизировать риски образования неэстетичного рубца, необходимо, прежде всего, защитить повреждённую зону от любого внешнего воздействия:

• трения об одежду, непроизвольного или случайного расчёсывания;
• нагрева;
• растягивания при движении.

Местные средства на основе силикона входят в клинические рекомендации по профилактике1 патологий рубцовой ткани, в том числе для предупреждения вышеназванных ситуаций. Использование специальных силиконовых гелей и кремов позволяет снизить активность стадий роста рубца, усилить защиту от внешних травмирующих факторов. Во избежание осложнений до полного заживления нельзя часто трогать шрам руками, тереть губкой. Необходимо отслеживать его стабильность (нет ли тенденции к росту), плотность, оттенок, подобрать комфортное бельё и одежду. В случае, если появятся изменения во внешнем виде шрама, неприятные ощущения в виде постоянного зуда, жжения, рекомендуется записаться на внеплановую консультацию к врачу.

Kelo-Cote — гель от гипертрофических рубцов

Пластические хирурги для предупреждения патологических процессов в послеоперационный период рекомендуют использовать местные средства на основе силикона.
Гель Kelo-Cote можно наносить сразу после снятия швов и формирования молодого рубца. Он высыхает в течение нескольких минут, поэтому комфортно ощущается, не пачкает одежду. Силиконовая плёнка надёжно защищает шрам от травм и растяжения, не препятствует воздухообмену. Гелем можно пользоваться на протяжении 60-90 дней,

Источники

1. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. / Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с келоидными и гипертрофическими рубцами. — 2015. — Текст: электронный // Интернет-портал. — URL: https://www.ismos.ru/guidelines/doc/keloidnye_i_gipertroficheskie_rubtsy.pdf
2. Черняков А.В. / Профилактика и лечение патологических рубцов в хирургической практике. / «Русский медицинский журнал», 2017. — Текст: электронный // Интернет-портал. — URL: https://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Profilaktika_i_lechenie_patologicheskih_rubcov_v_hirurgichesk...
3. Gretchen J. Carrougher, Erin M. Martinez, Kara S. McMullen и др. / Pruritus in Adult Burn Survivors: Postburn Prevalence and Risk Factors Associated With Increased Intensity. / Journal of Burn Care & Research, Volume 34, Issue 1, 2013. — Текст: электронный // Интернет-портал. — URL: https://academic.oup.com/jbcr/article/34/1/94/4565987
4. Ковалёва Л.Н. / Современный дифференцированный подход к комплексному лечению и профилактике рубцов кожи разной этиологии. / «Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология», № 1-4, 2016. — Текст: электронный // Интернет-портал. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyy-differentsirovannyy-pohod-k-kompleksnomu-lecheniyu-i-p...